New York State OMH:
La Remédiation Cognitive pour tendre vers le rétablissement

Lloyd I. Sederer, MD

Chief Medical Officer, NYS Office of Mental Health

Adjunct Professor, Columbia/Mailman School of Public Health

www.askdrlloyd.com

twitter : @askdrlloyd

Avec mes remerciements au Drs. Alice Medalia et Matthew Erlich

 Prises en charge cognitives et de Réhabilitation dans l’état de New York 

Les Programmes cognitifs sur l’état de New York 

• “Penser clairement”est le titre d’une des campagnes de l’office of mental health dont le but est d’inviter à se recentrer sur un “bien être cognitif” comme prémice d’un bon rétablissement.
• LA REMEDIATION COGNITIVE est là pour promouvoir ce rétablissement dans des centres publics appelés (CR2R) – qui ont pour principe:

• D’optimiser ce bien être cognitif
• D’améliorer les déficits cognitifs
• De faire en sorte que puissent s’accomplir les objectifs du rétablissement centrés sur les propres souhaits du patient.

 Programme des CR2R

• 2015 Phase 1: 9 unités ambulatoires de l’adulte gérées par l’ OMH dans les 5 grands départements psychiatriques de l’état de New York. Accueil de Personnes avec des pathologies mentales sévéres (PMS), âges 18-65, parlant anglais ou bilingues (Espagnol). Implantées en milieu rural ou urbain. 30 sessions ( 1 heure chacune) 2x semaine utilisant la méthode NEAR de remédiation cognitive, avec des exercices informatisés et des groupes de parole type ”bridging groups”.
• 2016 Phase 2: 5 Centres psychiatriques supplémentaires et 7 cliniques (2 étant des extensions des centres psychiatriques de la phase 1). Au total implantation du programme sur 13 /16 centres de psychiatrie adulte et un total de 16 cliniques psychiatriques sur toute l’étendue de l’état de NY.

 Programme des CR2R et le modéle NEAR de remédiation cognitive

Composantes

• Evaluation cognitive initiale
• Elaborer un objectif cognitif qui puisse coincider avec les objectifs de rétablissement du patient.
• Un Traitement personnalisé
• Groupes 2/semaine sur 3 – 4 mois
• Entraînement/répétition massive d’exercices/élaboration de stratégies
• Inclue des échanges, discussion et activités permettant le lien avec la vie quotidienne
• On trace pour chacun l’évolution des progrès individuels.

 Quels sont les programmes utilisés par le NYS ?

• Exercices tirés de la méthode Lumosity
• Brain Training Pro, développé par HappyNeuron (Société Française)
• Brain HQ développé par Posit Science

Chaque Session est Structurée pour augmenter la  Motivation

• Les usagers éprouvent du succès à réaliser les exercices proposés
• Ils font des exercices qu’ils jugent valorisants
• Leur effort d’autonomie est encouragé et encadré
• Les usagers s’encouragent mutuellement, ce qui favorise le lien et la vie en communauté

 NEAR
(Neuropsychological & educational approach to remediation)
Personnalisation/individualisation du Traitement

• relier la remédiation cognitive aux objectifs pertinents pour chaque personne
• Proposer différents exercices d’entraînement, pour différentes personnes: à chacun son type d’exercice
• Le Challenge proposé: Pas trop complexe ni trop simple (the “sweet spot”)
• Combiner la RC avec d’autres thérapies qui encouragent le rétablissement.

 A quoi ressemblent les séances?

à quoi ressemblent les séances ?

•  Une admission tournante
• A chaque séance; les personnes travaillent sur un programme d’exercice personnalisé pour améliorer les habiletés sociales nécessaires à atteindre les objectifs du rétablissement.
• Les groupes passerelles “bridging group” suivent les exercices de RC, facilitant la généralisation de l’apprentissage et la pair aidance
• 6-8 patients et 1 coach/thérapeute
• Crée des opportunités pour certains pour s’improviser leader du groupe

 EXEMPLE TYPE

L’équipe, le patient ou la famille repère si un patient a des difficultés cognitives qui interférent avec la réalisation de ses objectifs de rétablissement. Si la personne est intéressée par le programme de RC on vérifie alors les critères d’éligibilité lors du screening Si la personne est éligible on réalise le bilan initial

 EXEMPLE TYPE

Les patients éligibles ont une évaluation cognitive de 50mn Faite par un clinicien formé Le Compte Rendu (CR) identifie les forces et les faiblesses dans différents domaines cognitifs Ce CR donne les orientations futures pour la prise en charge globale Les résultats sont discutés avec le patient et en équipe

 EXEMPLE TYPE

Processus de décision partagé Exercices cognitifs par ordinateur, sélectionnés selon le profil cognitif et l’évolution de la personne, suivi d’une discussion en groupe Faisant le lien avec les objectifs personnels de rétablissement avec un feedback régulier fait au sein de l’ équipe soignante  Le programme consiste en 2 séances d’une heure /sem pendant 30 semaines

Implémentation – Toujours un Challenge

La méthode de formation du thérapeute prévoit des supervisions par l’équipe formatrice, des conférences, des apprentissages en groupes, et des “équipes locales de champions”

La qualité des programmes de RC est évaluée sur plusieurs points :

• Satisfaction
• Engagement + Adhésion au programme
• Appréhension des objectifs
• Faisabilité globale  (pre- / post-)

 Etapes de formation des équipes

78 équipes entraînées pour la RC autant que pour identifier et traiter les difficultés cognitives. Les entraînements complémentaires sont fournis par les psychologues qui vont se charger de l’évaluation neuropsychologique.

• www.teachrecovery.com est le site d’entraînement sur le Web pour les évaluations et l’entraînement aux exercices cognitifs
• Un jour d’entraînement supplémentaire est nécessaire pour former à l’animation de groupe 
• Supervision téléphonique qui fournit une aide pour assurer une fidélité du traitement par RC

 Nombre d’inclusions

Médecins et Non Médecins

 Adressage Référent

Médecins et non médecins référents

 Participation des sujets (% de séances)

moyenne de la participation des sujets  dans les 8 centres de RC

 Domaines d’amélioration autour de l’ Engagement  lors de la RC (8 centres)

 Domaines d’amélioration de la vie en communauté – 8 centres

Evaluation du programme: niveau de satisfaction

Evaluation du programme: Satisfaction

 Exemples de commentaires

Après une séance de remédiation cognitive mon esprit est plus clair, “je me sens plus en prise avec la réalité.”

“cette expérience m’a aidé un peu avec mes proches et mes amis  …. Je pense que cela aide car cela apporte beaucoup pour la vie quotidienne.“

“J’ai appris à gagner sur mes pensées à partir des exercices cognitifs … Cette expérience était bien et ma mémoire s’est un peu améliorée.”

“A la maison j’écris des choses pour me les rappeler ensuite … Je me sens capable de retenir des choses mieux qu’avant ce programme. … Cela m’a aidé à utilisé différentes stratégies ….“

“Les exercices sont très gratifiants. J’aimerais bien avoir d’autres séances ou recommencer un autre programme d’un niveau supérieur.” 

NYS
programme un chez soi d’abord et réhabilitation

Exemples…

• Un chez soi d’abord
• Le rétablissement individualisé
• Assertive Community Treatment
• Les prises en charge sociales et pour la communauté

Un chez soi d’abord

• Sortir les personnes de la rue
• Une approche structurée, basée sur des données
• Connaître chacun par son nom
• Procurer un logement, pas un abri
• Une demande peu audible de la part des sans abri, mais des attentes qui augmentent petit à petit

• Ça marche…aux USA, Canada, et un peu partout;
• où en est la France ?

Des prises en charges orientées et personnalisées (PROS)

• Un modèle de rétablissement orienté et personnalisé qui intègre la réhabilitation, le traitement, et des prises en charge soutenantes  pour des adultes avec troubles mentaux sévères.
• Un encadrement par une équipe de – professionnels et non professionnels formés.
• PROS utilise des pratiques de terrain qui ont fait leurs preuves, e.g., Retour au travail /école; réduction de toxiques et des troubles associés; bien être et prise en charge  de la pathologie.

 Assertive Community Treatment

• Un traitement qui a fait ses preuves sur le terrain pour les personnes qui ont des troubles mentaux sévères et qui ont besoin de plus qu’une prise en charge en centre médico psychologique.
• Une Equipe Mobile: pour toucher la population là où elle se trouve.
• Une équipe Interdisciplinaire 
• ACT comprend: des thérapies individuelles; un traitement; de la réhabilitation (pour augmenter les habiletés sociales et fonctionnelles); et une stimulation pour le retour à l’école ou au travail.

 D’autres prises en charge de Réhabilitation : au domicile  et dans la ville

• Des prises en charge orientées vers des objectifs individuels.
• Surtout centrées sur le domicile ou la vie communautaire.
• Qui incluent: Réhabilitation Psychosociale, Soutien et stimulation familiale, Pair aidance, Psycho-Education, soutien au travail et gestion de la crise.
• La plupart du soutien vient de pairs aidants et de non soignants formés (ex: éducateurs)

 Le Rétablissement  est possible !

Mais à condition:

• De croire que des personnes sans abri par ex peuvent parvenir à une vie digne et dans la société
• qu’il y ait une gouvernance
• Une prise de conscience de l’enjeu et de l’urgence
• Un souhait de quitter le confort de l’hôpital et des services traditionnels – pour délivrer des soins sur les équipes ambulatoires et dans la ville
• Une approche de la personne dans sa globalité, pas seulement centrée sur la pathologie
• Une remise en question régulière des pratiques (qu’est ce qui marche et ne marche pas) avec le souci de s’améliorer.
• Un travail d’équipe
• Des décisions partagées avec les personnes soignées
• Si possible l’implication des familles
• Garder l’espoir toujours avec soi