Lorsqu’on souffre de troubles psychiques chroniques et qu’on souhaite être accompagné dans un processus d’insertion psychosociale, ou de réinsertion, il est nécessaire d’organiser ce qu’on appelle un « parcours de soin ». En effet, il est contre-productif d’engager de multiples démarches en même temps. Organiser un parcours de soin intégré au parcours de vie permet une meilleure cohérence et une optimisation des résultats.
Le C3RP propose des parcours de soins individualisés. Afin de simplifier, voici un modèle général de parcours de réhabilitation pouvant être proposé sur notre structure :
SuiRehab
Depuis l’année 2021 nous incluons systématiquement chaque participant, après avoir obtenu son accord, dans la cohorte SuiRehab.
Il s’agit de recueillir, de façon anonymisée, toutes les données des bilans cliniques, neuropsychologiques et fonctionnels pour suivre l’évolution avant, après le programme puis chaque année pendant 5 ans, de façon à évaluer l’efficacité et l’utilité de nos prises en charge dans le parcours de sla personne.
Cette base de données s’harmonise avec les partenaires du médico-social (protocole SMS-Rehab) afin d’optimiser progressivement nos prises en charge et de valoriser ce modèle de parcours de réhabilitation.
Prise en charge en réhabilitation psychosociale
L’adressage
L’adressage
Le participant est adressé par son médecin référent, après qu’ait été évoqué entre eux une réinsertion socio-professionnelle.
L’adressage se fait par courrier papier ou mail, à l’intention du médecin référent de la structure (pour examen de la candidature et éventuellement réorientation) et du secrétariat (pour une ouverture de dossier).
Ce courrier doit contenir :
- Les antécédents principaux, notamment neurologiques, génétiques, infectieux.
- Le diagnostic psychiatrique actuel et les antécédents psychiatriques : il est important que le participant connaisse son diagnostic pour s’engager dans un parcours de réhabilitation.
- Le traitement actuel complet : le parcours de réhabilitation ne pouvant s’envisager avec des traitements dont les effets secondaires sont massifs (sédatifs ou moteurs invalidants) un ajustement thérapeutique peut être demandé avant même la première consultation.
- Le projet du participant : il s’agit du projet de vie et du projet socio-professionnel personnels du participant. Même s’il sera peut-être amené à évoluer ou à être précisé, une ébauche de projet servira de base au parcours de réhabilitation.
- Les coordonnées précises du participant et de son médecin, ainsi que des autres soignants référents : après examen du courrier et selon l’accord médical, nos équipes contactent directement le participant pour lui proposer un premier entretien clinique. Les courriers sont ensuite envoyés aux différents soignants et au participant.
Le parcours de réhabilitation est ainsi esquissé en amont du C3RP. Ce parcours d’insertion peut être précisé voire modifié en cours de route.
L’entretien médical
L’entretien médical
Il s’agit d’un entretien avec un médecin psychiatre, qui va permettre de juger de l’utilité actuelle des prises en charges proposées au C3RP.
La remédiation cognitive nécessitant que le patient soit bien stabilisé cliniquement. Au niveau thérapeutique, qu’il soit prêt à se mobiliser intellectuellement durant les mois que durera le programme de remédiation. Il doit être prêt à co-construire un projet d’insertion.
L’éligibilité dans ce type de programme demande de la rigueur : en effet une évaluation neuropsychologique et fonctionnelle demande du temps et beaucoup d’énergie.
Si les critères de départ ne sont pas encore atteints, le patient sera réadressé à une prise en charge plus urgente et/ou plus utile à ce moment-là dans son parcours, et sera revu plus tard lorsque le moment sera plus adéquat.
Cet entretien est donc une première rencontre visant à préciser la clinique pour hiérarchiser au mieux les soins. Ces soins peuvent être en priorité autres que de la remédiation cognitive. Les troubles cognitifs peuvent être expliqués par une cause traitable autrement que par la remédiation cognitive, ou bien la plainte du participant porte principalement sur un autre symptôme indépendant. Auquel cas une explication claire et adaptée sera donnée au participant et au médecin adresseur dans les meilleurs délais.
Préconisations
Comment sont-elles évoquées ?
- Si vous passez par un parcours diagnostic au C3RP : les premières préconisations générales vous seront faites par oral lors de la consultation clôturant le parcours diagnostique. Elles seront retranscrites dans le compte-rendu écrit qui vous sera adressé.
- Si vous venez directement dans le cadre d’un parcours de réhabilitation : les préconisations générales vous sont faites en fin de première consultation et seront affinées lors des entretiens de case-managing et au terme du bilan neuropsychologique.
Les préconisations générales
- Un suivi médical (médecin traitant et psychiatre référent) est nécessaire pour toutes nos prises en charge. Cet adressage se fera donc le plus tôt possible.
- Un dossier à la MDPH peut être nécessaire. Le certificat médical est à réaliser par le médecin habituel (médecin traitant ou psychiatre référent), à l’aide des préconisations du C3RP.
- Lors d’un entretien avec un soignant du C3RP, le parcours va commencer à être modélisé
Les préconisations à l’issue du premier entretien médical
Au terme de l’entretien d’accueil, le médecin aura, soit directement soit après concertation pluridisciplinaire, déterminé avec le participant une conduite à tenir :
- Soit orientation vers un autre type de prise en charge :
- Retour vers le médecin adresseur avec préconisation d’ajustement thérapeutique
- Proposition de thérapie comportementale et cognitive, de psychoéducation, de thérapie interpersonnelle ou toute autre prise en charge adaptée à la situation clinique actuelle et prioritaire sur la remédiation cognitive. Cela peut être soit au C3RP soit en libéral, selon la disponibilité de ces prises en charges.
- Soit prise en charge dans un parcours de réhabilitation avec remédiation cognitive : le parcours est alors indexé sur les souhaits exprimés par le participant et sur les résultats du bilan complet, médical, neuropsychologique et fonctionnel.