Dans cette vidéo Marie-Cécile Bralet nous parle sur la réhabilitation psychosociale orientée rétablissement , du concept à l’appropriation par les professionnels de secteur et ses enjeux. Huitième journée C3RP, 28 juin 2019, GHU-Paris psychiatrie & neurosciences

Contenu des diapositives :

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Le rétablissement

• Définition rétablissement d’Anthony WA (1990) : « Le rétablissement est un processus personnel et unique visant un changement d’attitudes, de valeurs, de sentiments, d’objectifs, de compétences et/ou de rôles. C’est un moyen de vivre une vie satisfaisante, utile et emplie d’espoir, qu’elle soit ou non limitée par une maladie. Le rétablissement implique la création d’une nouvelle signification et d’un nouveau but dans la vie de l’individu, qui apprend à dépasser les conséquences dramatiques de la maladie … » .
• « Le concept de rétablissement ne peut se développer que lorsque les soins sont centrés sur la possibilité pour l’individu d’être acteur de sa propre vie, de ses soins, de s’engager dans la société au travers d’activités significatives ». Greacen T (2012)

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Objectifs

Faire un état des lieux sans à priori des connaissances et représentations de professionnels de Psychiatrie sur la RPS et le Rétablissement

Etude

Épidémiologique observationnelle transversale multicentrique (Clermont de l’Oise, Paris, Lyon, AFFEP)  de janvier à avril 2018:

• Sur 3 populations : psychiatres, infirmiers et internes de psychiatrie
• Utilisation de 2 questionnaires :

Questionnaire/entretien semi-structuré (psychiatres, IDE) et questionnaire en ligne (DES)

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Questionnaire semi-structuré

1^ère partie :

• 1- Quel est pour vous le concept de rétablissement ?
• 2- Quel est selon vous la définition de la réhabilitation psychosociale ?
• 3- Quels sont pour vous les outils de la réhabilitation psychosociale ?
• 4- Quels sont pour vous les patients concernés par la réhabilitation psychosociale ?
• 5- A quel moment du parcours de soins pensez-vous utile de proposer des soins de réhabilitation psychosociale au patient ?
• 6- Quelles sont vos pratiques de réhabilitation psychosociales au quotidien ?
• 7- Connaissez-vous l’entraide entre pairs ?
• 8- Avez-vous connaissance d’un réseau de pair-aidance professionnelle au sein de votre hôpital ? Et si oui, y faites-vous appel ?
• 9- Comment votre service se structure t’il autour de ces pratiques ?

2^ème partie :

• 10- Que pensez-vous de ce concept ?
• 11- Quels liens faites-vous avec vos pratiques de réhabilitation psychosociale ? Comment vos pratiques s’inscrivent-elles dans cette définition ?
• 12- Que serait-il possible d’améliorer pour tendre vers ce concept de rétablissement ?

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Questionnaire DES

• En quel semestre êtes-vous ?
• Dans quelle région faites-vous votre internat ?
• Avez-vous des cours ou séminaires de DES en lien avec le rétablissement ?
• Si oui, combien d’heures ?
• Avez-vous des cours ou séminaires de DES en lien avec la réhabilitation psycho-sociale ? 
• Si oui, combien d’heures ?
• Avez-vous accès à un stage de réhabilitation psychosociale dans votre maquette ? 
• Seriez-vous intéressé à vous former aux concepts et outils de la réhabilitation psychosociale ?
• Avez-vous déjà fait appel à l’entraide entre pairs ?
• Avez-vous connaissance d’un réseau de pair-aidance professionnelle au sein de votre hôpital ? 
• Si oui, y faites-vous appel ?
• A quel moment du parcours de soins proposeriez-vous des soins de réhabilitation psychosociale au patient ?

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Analyses statistiques

• Entretien semi-structurés : IramuteQ (analyse des corpus par une approche mixte quantitative et qualitative). 45 IDE et 15 psychiatres
• Questionnaires en ligne : logiciels Excell et R.3.4.0

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Nuage de mots, corpus complet

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Analyses de similitudes (Méthode de Kamada Kawai)

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Analyse factorielle des correspondances par classe, corpus complet

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Dendrogramme corpus complet

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Classe	Thème	Mots les + prévalents	Verbatims
8  (13,9 %)	La remédiation cognitive , une piste  à favoriser	Cognitif, Remédiation, Accompagnement, Éducation	« Dvpment des capacités cog ; EHS, RC, CM; lien avec ETP »
6 (12, 5%)	BUT recherché et compris	Vie, Qualité, Satisfaisant	« accompagné dans sa vie ; reprendre une vie qui LEUR convienne; SA qualité de vie est au centre »
10 (11,4 %)	Pair-aidance, concept à faire connaitre	Appel, Connaître, Expérience, Entendre	« je ne connaissais pas ; oui j y ferai appel; ça peut être une expérience d’entendre d’autres que les soignants »
1 (11, 1 %)	L’incurabilité, un concept à oublier	Echec, Sembler, Limitations	« s’adapter aux potentiels échecs; les échecs sont surmontables; prendre en compte les limitations; surmonter les difficultés et les limitations »
9 (10,7 %)	Stabilisation	Fois, Stabiliser, Trouble, Phase, Crise	« lorsque le patient est stabilisé; une fois la pathologie stabilisée; principalement quand les troubles aigus sont stabilisés »
3 (10,2 %)	Formations et travaux en équipe à reprendre	Formation, Former, Equipe, Réseau	« Développer des formations + spécifiques; faire évoluer la formation des IDE et médecins: on travaille beaucoup en réseau avec les structures extra-Hosp »
5 (10, 2 %)	Pratiques Existantes Diverses	Activité, Mettre, place, Ex	« Activités du quotidien, sport par ex; activité pâtisserie; activités sociales, activités occupationnelles avec HDJ, mettre en place un groupe de psychoéducation »
4 (8,4 %)	Manque de Reconnaissance concernant ces Pratiques	Service , Pratique spécialisée, Synthèse, Structure	« en tant que service d’entrée nous nous orientons; nos pratiques ce st les directives de l’ARS;rien de structuré, plutôt des pratiques individuelles »
7 (6,3 %)	Un travail qui reste majorité à faire	Sain, Partie, Vraiment, Oublier, Fixer	« Le travail sur la partie saine ce n’est pas vraiment ce que l’on fait pr le moment;partir de la partie saine est importante, parfois on oublie qu’ils ont pu être autrement,on oublie que la personne fonctionnait à l’ext »
2 (5, 4 %)	Une construction de l’avenir.???	Avenir, Déni, Propre, Personnel, Compliqué	« se projeter sur l’avenir,le retour au dom; que le patient soit d’accord, qu’il ne soit plus dans le déni des troubles »

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Analyse factorielle par thématique : Sous-corpus

La réhabilitation psychosociale

• Outils de RPS : (2 Classes: 48,4 % ): « Groupes spécialisés de psychoéducation ; travailler en groupe pour surmonter des difficultés ; service de RC; préparer la vie à l’extérieur, l’ETP ; accompagnement du patient dans sa dynamique de vie, travailler sur la vie de tous les jours, accompagner dans sa gestion du quotidien ».
• A mettre en place le plus tôt/ patients stabilisés (2 classes: 51,6%) : « Souvent en 1ère hospi lors de l’entrée dans la mie, tt au lg de l’hospi puis ensuite en extrahospitalier, connaissances des troubles et des trait ; ceux stabilisés et conscients des troubles, quand ils sont stabilisés en sortie de crise, en dehors des moments de crise ».

L’entraide entre pairs

• Bénéfices multiples, Apport d’expériences, Création d’un lien différent (3 classes: 46, 1 %) :  « Parfois on ressent le fait qu’on n’est pas au même niveau, qu’on ne peut pas comprendre ce qu’il ressent, on pourrait travailler avec, ça semble positif de venir pouvoir partager son expérience »
• Questionnements sur leur intégration potentielle (2 classes: 53,9%) : «Ce ne serait pas évident au début de les intégrer dans les équipes, des interventions ou des présentations de leurs parcours pourraient être vraiment intéressantes, mais au sein d’une équipe de soins je ne pense pas».

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Analyse factorielle par thématique : Sous-corpus

• Conceptions/Pratiques (3 Classes: 48,4 % ) : « Retrouver une dynamique sociale ou au niveau de ses proches ; pour moi il n’y a pas de rétablissement, notamment pour la psychose, pour moi le rétablissement ça LEUR permet de penser leur vie différemment ;avec le moins de rechute possible, apte à retourner au domicile, reconstruction d’une vie familiale et professionnelle, réinsertion sociale et professionnelle ;quel moyen il met en place pour contourner cet échec, suivi à moyen et à long terme, vers un projet qui va l’aider à mieux gérer sa vie, il faut les aider plus sur l’extérieur, notamment les HDJ et de semaine, mieux suivi en dehors de l’hôpital ».
• Travail  sur la partie du saine pour construire le projet (3 classes: 51,6%) :« Prendre en charge le patient dans sa globalité, travail sur la partie saine, la partie sur responsabilité et autodétermination semble très importante; mettre en place des projets de soins, en rapport avec ses projets de vie, quand cela n’était pas en lien avec ce que voulait le patient, cela ne fonctionnait pas; le côté processus semble vraiment important, que le patient soit acteur c’est important, difficile de prendre une décision si la personne n’est pas d’accord, je crois que garder la personne au centre sans s’arrêter aux symptômes est déjà qqch ».

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Résultats questionnaires Internes DES – 192 questionnaires

• Enseignement sur la réhabilitation psychosociale : 44, 8 %: durée moyenne de 7h00 . 80,6 %  déclarent intérêt pour
• Enseignement sur le rétablissement : 24 % durée moyenne de 6h00
• Corrélation significative entre enseignement réhabilitation psychosociale et Rétablissement (p < 1.10-4)
• 58 % ; moment opportun pour proposer des soins de réhabilitation psychosociale : une fois les principaux troubles stabilisés. Cf Fig 2

Fig 2. Moment du parcours de soins jugé opportun pour proposer des soins de RPS au patient

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QUID DE LA STABILISATION ?

• A QUEL MOMENT PROPOSER LES SOINS DE RPS ?
• NE PLUS ETRE DANS LE DENI DES TROUBLES !!?

« ACTIVITES DU QUOTIDIEN, ACTIVITES OCCUPATIONNELLES.. »

MODELE MEDICAL DES SOINS SELON UNE APPROCHE VERTICALE « FAIRE A LA PLACE DE »: REPRESENTATIONS SOCIALES/CROYANCES : incapacités de se comporter conformément aux attendus sociétaux, caractère infantile,  régressé

PAIR-AIDANCE ?..OUI…MAIS A QUELLE PLACE?

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Le processus de rétablissement

« Savoir ce que je ne peux pas faire me permet de mieux voir les nombreuses possibilités qui s’offrent encore à moi »

• Gestion de sa maladie
• Etablir des relations sociales, prendre un travail….
• QDV

Déterminants généraux du rétablissement

• Restauration de l’espoir
• Prise de responsabilité/reprendre la maitrise de sa trajectoire
• Reprise d’une vie normale
• Développement des ressources personnelles/compétences préservées

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Propositions / Perspectives

Formations

DES, IFSI, IFAS : Modèle vulnérabilité-stress-compétences (symptômes persistants, approche dimensionnelle) /RPS orienté rétablissement.

Local :  Formation continue EPSM :

• Sensibilisation à la RPS et à la RC (stage pratique avec supervision)

• Entretien motivationnel

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Propositions / Perspectives

Réseau national/international de réhabilitation psychosociale

• Réseau Pair-Aidance : Implication dans la formation

• Actions de diffusion et de communication sur le territoire : CLSM, associations…

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La parole aux équipes !

« C’est un changement d’état d’esprit…une remise en question des pratiques professionnelles …adapter notre façon de travailler…oublier nos anciennes prises en charge.. remise en question et adaptation permanente… on faisait de la psychoéducation sans savoir ce que cela voulait vraiment dire…nous faisions à leur place mais j’ai appris à leur laisser le temps de faire par eux-mêmes…Il a fallu apprendre à modifier ma façon de réaliser le soin…s’approprier le mécanisme de renforcement positif et la valorisation du patient m’ a demandé certains efforts…c’est une nouvelle façon de travailler que nous n’avons pas appris au cours de la formation infirmier…accompagner ne veut pas dire faire ou penser pour l’autre……des grandes possibilités de formation aux nouvelles pratiques.. le patient est acteur de sa prise en charge…permettre à la personne d’être active à part entière de son projet de vie…changement de la position du soignant…travailler à partir des ressources de la personne.. regard positif porté en permanence…relation de confiance soignant/soigné.. prise en charge individualisée… prendre du temps…travaille en équipe pluridisciplinaire, concret et au quotidien .. et le rétablissement: l’espoir, le concret, l’aboutissement» (Service USR-Réhab)

• Conseils pour pratiques RPS orientées Rétablissement? :
  • Stages ETP, formations et stages sur CRISALID, connaitre les bons outils et la clinique, formations sur la RPS, littérature
  • Avoir de la patience et de la persévérance, être inventif, créatif, curieux, ouvert d’esprit, pas de projection de soi, réajuster au fur et à mesure,

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Remerciements

« Parce que le rétablissement est un voyage unique pour chaque individu, il n’y a pas de livre de recettes. Les professionnels de la santé mentale doivent explorer les dons et ressources spécifiques à chaque cas et aider à mobiliser ces ressources au service du rétablissement »

Equipe de CRISALID :

MC Bralet, S. Orens, T. Lambert, C. Hochard, C. Bismuth, C. Gautier, S.L. Farhat, M. Féron, J. Dormont, F. Lefevre, S. Sarazin, S. Benoist, M. Buleux, T. Ton, L. Geret

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Dr Adrian Melac, Dr Olivier Canceil, Dr Corinne Launay et  Dr Yannick Morvan

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Voir les vidéos de la 8ème journée C3RP

La réhabilitation, changement de paradigme – Journée C3RP 2019